Intake formulier Gastouder (als je zelf kinderen wilt opvangen)

Datum Intake

Titel

Voorletters

Roepnaam

Tussenvoegsel

Achternaam

Adres

Postcode

Woonplaats

Telefoon

E-mailadres

Geboortedatum

Opvang in welke plaats

Geslacht

BSN / Sofinummer

Nationaliteit

Burgelijkestaat

Bankrekeningnummer en tenaamstelling

Tenaamstelling rekeningnummer

Beroep

LRK nummer als u al ingeschreven staat

Gegevens van Partner (toeslagpartner):

Voorletter / Roepnaam

Achternaam

BSN / Sofinummer

Geboortedatum

Geslacht

Heeft u thuiswonende kinderen?

Kind 1,

Voor-en achternaam

Geboortedatum

Kind 2,

Voor- en achternaam

Geboortedatum

Kind 3,

Voor- en achternaam

Geboortedatum

Op welke dagen wilt u kinderen opvangen?
MA van-tot

DI van-tot

WO van-tot

DO van-tot

VR van-tot

ZA van-tot

ZO van-tot

Waar is het opvangadres?

(De gastoudermag maximaal 3 dagen bij u in huis opvang bieden. Bij meer dan 3 dagen wordt de relatie gezien als loondienst en wordt u de werkgever! De gastouder mag dit wel aanvullen met opvang in haar eigen huis. Zij mag in haar huis maximaal 4(of 6 bij innovatieve opvang) kinderen tegelijkertijd opvangen waarvan 2 niet lopend)

Indien opvang in uw eigen woning: is uw huis kind- veilig? (Wij komen de Risico inventarisatie bij u thuis doen.

Opmerkingen/aanvullingen

Gewenst Uurtarief

Opmerkingen

Welke diploma's heeft U?

Graag naam en telefoonnummer van je achterwacht(en)

Zijn er volwassen personen die voor de opvang een VOG hebben? (Volwassen huisgenoten en structureel aanwezigen) Zo ja, wie zijn dat?

Wil je zorgen dat we een kopie van de volgende documenten krijgen? Gastouderdiploma, EHBO certificaat aan kinderen, kopie ID

Ondergetekende heeft naar waarheid bovenstaande gegevens ingevuld.

Datum van invulling:

Plaats

Naam gastouder

Intake formulier Gastouder (als je zelf kinderen wilt opvangen)

Gastouders

Vraagouders

Nieuws

Contactformulier