Intake formulier Gastouder (als je zelf kinderen wilt opvangen)

Datum Intake

Titel

Voorletters

Roepnaam

Tussenvoegsel

Achternaam

Adres

Postcode

Woonplaats

Telefoon

E-mailadres

Geboortedatum

Opvang in welke plaats

Geslacht

BSN / Sofinummer

Nationaliteit

Burgelijkestaat

Bankrekeningnummer en tenaamstelling

Tenaamstelling rekeningnummer

Beroep

Gegevens van Partner (toeslagpartner):

Voorletter / Roepnaam

Achternaam

BSN / Sofinummer

Geboortedatum

Geslacht

Beroep

Heeft u thuiswonende kinderen?

Kind 1,

Voor-en achternaam

Geboortedatum

Kind 2,

Voor- en achternaam

Geboortedatum

Kind 3,

Voor- en achternaam

Op welke dagen wilt u kinderen opvangen?
MA van-tot

DI van-tot

WO van-tot

DO van-tot

VR van-tot

ZA van-tot

ZO van-tot

Waar is het opvangadres?

(De gastoudermag maximaal 3 dagen bij u in huis opvang bieden. Bij meer dan 3 dagen wordt de relatie gezien als loondienst en wordt u de werkgever! De gastouder mag dit wel aanvullen met opvang in haar eigen huis. Zij mag in haar huis maximaal 4(of 6 bij innovatieve opvang) kinderen tegelijkertijd opvangen waarvan 2 niet lopend)

Indien opvang in uw eigen woning: is uw huis kind- veilig? (Wij komen de Risico inventarisatie bij u thuis doen.

Opmerkingen/aanvullingen

Gewenst Uurtarief

Opmerkingen

Ondergetekende heeft naar waarheid bovenstaande gegevens ingevuld.

Datum van invulling:

Plaats

Naam gastouder

Intake formulier Gastouder (als je zelf kinderen wilt opvangen)

Gastouders

Vraagouders

Nieuws

Contactformulier